Día 122: Convulsiones psicógenas no epilépticas (PNES)
Hoy continuaremos con nuestro tema actual de los trastornos psicosomáticos discutiendo las convulsiones psicógenas no epilépticas (PNES).
Nivel de contenido actual: Entre
INTRODUCCIÓN
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PNES = Convulsiones psicógenas no epilépticas.
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Estos son episodios repentinos e involuntarios que se parecen clínicamente a las convulsiones pero son no derivado de interferencias eléctricas. Carecen de una correlación con la electroencefalografía (EEG).
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¿Dónde pertenece PNES en el DSM-V? Estos eventos son un subtipo de trastorno neurológico funcional (es decir, Desorden de conversión). Sin embargo, estos eventos también pueden ocurrir con perturbaciones artificiales o simulación. Una opinión generalmente aceptada es que la gran mayoría de los pacientes con PNES Subtipo de trastorno neurológico funcionalry obtenga el identificador de «con convulsiones o convulsiones«. Por favor mira Día # 120: Trastorno neurológico funcional para una revisión detallada de los criterios de diagnóstico, especificadores, síntomas comunes, epidemiología, perlas clínicas y tratamiento de las FND.
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OTRAS CONDICIONES
Los médicos y la literatura de investigación han utilizado otros términos e incluyen:
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Pseudoconvulsiones (este término no es el preferido)
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Psicógeno Convulsiones / hechizos / eventos
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No epiléptico Convulsiones / hechizos / eventos
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El término preferido para pacientes y familias es eventos psicógenos no epilépticos (PNEE). 1
EPIDEMIOLOGÍA / PATOGÉNESIS 2
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Prevalencia = porcentaje de personas que padecen una enfermedad en un momento determinado
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Incidencia = la proporción o tasa de personas que desarrollan una nueva enfermedad durante un cierto período de tiempo
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incidente estimado 1,5-5 por 100.000 por año.
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frecuencia estimado 2-33 por 100.000 por año.
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Más común en mujeressin embargo, la proporción informada de mujeres y hombres difiere entre los estudios.
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Los síntomas ocurren con mayor frecuencia entre 20-40 años pero también se puede observar en niños y ancianos.
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Factores de riesgo Estos incluyen antecedentes de trauma sexual o abuso físico, conductas desadaptativas y ciertas comorbilidades (fibromialgia, dolor crónico, fatiga crónica, trastorno de síntomas somáticos, trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, TEPT, trastornos de la personalidad). Un factor de riesgo notable es un trastorno neurológico comórbido con síntomas similares y sí, que incluye antecedentes de ataques epilépticos reales. Se estima que El 10-30% de los pacientes con PNES también tienen convulsiones epilépticas activas concomitantes o antecedentes de epilepsia..
PROPIEDADES APLICABLES A EPILÉPTICAS VS. RECOMENDAR convulsiones NO EPILÉPTICAS
A veces puede ser difícil distinguir una convulsión epiléptica de una no epiléptica basándose únicamente en las características clínicas, pero existen importantes diferencias / pistas que pueden ayudarlo. He resumido estas funciones a continuación.
epiléptico Convulsiones 3
No epiléptico Convulsiones (PNES) 3, Cuarto
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resistencia al antiepiléptico Drogas
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Desencadenantes emocionales – como estrés, conflicto, excitación, dolor, ruido, luces.
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Sugestibilidad / Inducible – Los episodios suelen ocurrir en presencia de una audiencia. A menudo pueden aparecer en el consultorio del médico o en la sala de espera, o durante la vigilancia. Es posible que se provoquen mediante técnicas de inducción (consulte la sección Diagnóstico a continuación).
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Movimientos clónicos bilaterales sin pérdida de conciencia – La conciencia conservada durante las convulsiones motoras bilaterales es un fuerte indicador de PNES.
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*Ausencia de confusión / letargo después del evento (recuperación inmediata) * – la notable excepción aquí es un cierto tipo de convulsión llamada crisis de ausencia, caracterizada por episodios rígidos con recuperación inmediata sin período postictal.
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Respuesta variable o Conciencia preservada.
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Actividad motora discontinua («parar y seguir»); Movimientos fuera de fase de las extremidades.
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Movimientos motores complejos como Empuje pelvico o Ir en bicicleta o actitud opistotónica.
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Movimientos de la cabeza de lado a lado.
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Cierre de ojos o aleteo de los ojos.
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Tartamudear, llanto, postictal susurrar.
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Por lo general, no ocurre durante el sueño.
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Examen físico y examen de la condición mental: preste atención comportamiento demasiado dramático o sugestión.
DIAGNÓSTICO
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Tenga en cuenta que no epiléptico no es sinónimo de psicógeno, ya que puede haber otras formas de episodios paroxísticos no epilépticos. Esto es importante para su diagnóstico diferencial.
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Diagnóstico diferencial incluye epilepsia (especialmente lóbulos frontales), síncope convulsivo (común), ataques isquémicos transitorios (AIT), encefalitis autoinmune, trastornos paroxísticos del movimiento (p. ej., distonía), narcolepsia con cataplejía, migrañas complicadas, parasomnias y episodios de respiración y escalofríos en niños . 1
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Laboratorios debe realizarse en función del cuadro clínico para excluir causas orgánicas de los síntomas. Por lo general, se realiza un panel metabólico completo, detección de drogas en orina y hemograma completo para descartar causas metabólicas o tóxicas. Prolactina y la creatina quinasa puede desempeñar algún papel si se obtiene inmediatamente después del evento, sin embargo, la sensibilidad / especificidad variará y existe una discusión sobre la utilidad clínica de esta práctica. Ver aquí y aquí para una discusión más detallada.
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El estándar de oro para el diagnóstico es uno EEG con videovigilancia (al menos 24 horas, pero se prefiere de 3 a 5 días). El EEG de rutina (Registre un evento / convulsión y no detecte ningún cambio en el EEG. Asegúrese de que el evento registrado sea representativo de los eventos típicos de este paciente. En el caso de cambios EEG, caracterizar el tipo de convulsión y su origen. Analizar el video es tan importante como el propio EEG, ya que puede revelar comportamientos incompatibles con los ataques epilépticos. Considere las técnicas de inducción cuando el diagnóstico sea incierto o no haya episodios espontáneos (los ejemplos incluyen hiperventilación, estimulación fótica y sugerencias verbales).
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Video EEG limitaciones: El EEG durante la PNES puede ser difícil de interpretar ya que el movimiento durante un evento de PNES crea artefactos rítmicos en el EEG. Algunas convulsiones epilépticas (parcialmente) pueden ser eléctricamente silenciosas en el EEG. Además, el evento no puede ocurrir durante el monitoreo.
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Una advertencia con los resultados de EEG anormales previos: si existe una alta sospecha clínica de PNES, no confíe automáticamente en los resultados de EEG anormales anteriores. Obtenga y revise el registro real previamente registrado como epileptiforme y revíselo con neurología. Cuando se comprueba, la mayoría muestra variantes normales sobreinterpretadas cuando existe una alta sospecha de PNES.
TRATAMIENTO
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El tratamiento de todos los trastornos neurológicos funcionales, incluida la PNES, es un proceso que comienza con Explicar el diagnóstico de manera que ayude al paciente a comprenderlo y a ganar confianza en él.. Esto, a su vez, aumenta las posibilidades de adherencia y éxito de las estrategias terapéuticas. De esa forma, hacer el diagnóstico es que paso de tratamiento más importante. El diagnóstico debe explicarse claramente como psicológico, inducido por estrés o emocional. El enfoque debe ser compasivo, pero también firme y seguro. La conciencia de los pacientes de que los eventos son psicógenos puede ser terapéutica; un estudio informó una tasa de remisión de casi el 40% después de 6 a 12 meses en un subconjunto de pacientes. 1
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Esté preparado para una posible frustración con el diagnóstico. Su reacción puede ser de incredulidad o ira basada en un diagnóstico orgánico previo o sentimiento de acusación. «¿Me estás acusando de falsificación?» «¿Estás diciendo que estoy loco»? A menos que el paciente y su familia comprendan el diagnóstico, no realizarán el tratamiento.
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educación: El tratamiento principal es la educación sobre la enfermedad. Se debe enfatizar que los síntomas del paciente son reales al mismo tiempo que se enfatiza qué enfermedades médicas y neurológicas se han considerado y excluido. Se debe compartir claramente el diagnóstico de “trastorno neurológico funcional” y / o “eventos psicógenos no epilépticos”. Explique cómo se realizó el diagnóstico destacando los hallazgos clínicos relevantes. Considere proporcionar documentación escrita que explique el diagnóstico o remitir al paciente a neurosymptoms.org.
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Enfoque general: Enfoque basado en equipo con atención primaria, neurología y salud conductual. Debe haber visitas regulares a un médico de familia que se centren en tranquilizar, reconocer los temores de salud, afrontar la educación y limitar las pruebas / referencias innecesarias. Eduque y reconozca con empatía que los síntomas reales pueden estar presentes sin ninguna otra enfermedad. A menudo, es mejor tomar los problemas de salud mental con calma, y los pacientes pueden oponerse al inicio de la derivación a un psiquiatra. El objetivo principal del tratamiento es mejorar el estado funcional y el afrontamiento del paciente, en lugar de eliminar los síntomas.
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psicoterapia: La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento psicológico de primera línea. La TCC y otras psicoterapias desarrolladas para FND incluyen componentes como educación, habilidades en el control de síntomas, reconocimiento de factores desencadenantes, reestructuración cognitiva de creencias disfuncionales, modificación de conductas desadaptativas relacionadas con síntomas y extensión de la terapia a otros aspectos del funcionamiento interpersonal. Otros tratamientos psicológicos con nuevos conocimientos incluyen hipnoterapia, técnicas de relajación, psicoterapia psicodinámica, terapia familiar y terapia de grupo.
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Farmacoterapia: No existen tratamientos PNES específicos. Los trastornos depresivos y de ansiedad comórbidos deben tratarse con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) u otros psicofármacos apropiados (ver Tratamiento de depresión; Tratamiento de ansiedad). La mejora de las FND con respecto a cualquier tratamiento farmacológico puede deberse a efectos positivos sobre el estado de ánimo, afecciones médicas coexistentes o la respuesta al placebo.
CONCLUSIÓN
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En la próxima lección veremos el desorden artificial y la simulación. Si desea obtener más recursos de aprendizaje, consulte los recomendados. recursos Página.
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Los recursos para la publicación de hoy incluyen: Psiquiatría de bolsillo, DSMV-5, y los artículos a los que se hace referencia en el texto.
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