Seis pautas para abordar la controversia de Aduhelm y (con suerte) ayudar a los pacientes con deterioro cognitivo leve y enfermedad de Alzheimer temprana
La aprobación de un nuevo fármaco controvertido para la enfermedad de Alzheimer, Aduhelm, pone de relieve los deterioros cognitivos leves: problemas con la memoria, la atención, el lenguaje u otras tareas cognitivas que superan los cambios esperados con el envejecimiento normal.
Después de afirmar inicialmente que Aduhelm podría recetarse a cualquier persona con demencia, la Administración de Alimentos y Medicamentos ahora declara que el medicamento recetado se administrará a personas con deterioro cognitivo leve o enfermedad de Alzheimer temprana, los grupos en los que se ha estudiado el medicamento.
Sin embargo, esta recomendación más cercana plantea preguntas. ¿Qué significa un diagnóstico de deterioro cognitivo leve? ¿Aduhelm es adecuado para todas las personas con deterioro cognitivo leve o solo para algunas? ¿Y quién debería decidir qué pacientes son elegibles para el tratamiento: los especialistas en demencia o los médicos generales?
Aduhelm es controvertido porque su efectividad no ha sido probada, su costo es alto (estimado en $ 56,000 por año, excluyendo el costo de las imágenes y las infusiones mensuales) y sus posibles efectos secundarios son significativos (41% de los pacientes en los ensayos clínicos del fármaco ). Inflamación y sangrado del cerebro).
Además, un comité asesor de la FDA recomendó encarecidamente la aprobación de Aduhelm y el Congreso está investigando el proceso que condujo a la decisión de la FDA. Medicare está investigando si debería cubrir los medicamentos y el Departamento de Asuntos de Veteranos ha declinado en la mayoría de los casos.
Los estudios clínicos sobre Aduhelm excluyeron a personas mayores de 85 años; los que toman anticoagulantes; los que han sufrido un derrame cerebral; y aquellos con enfermedad cardiovascular o insuficiencia renal o hepática, entre otros. Si estos criterios se usaran ampliamente, el 85% de las personas con deterioro cognitivo leve no calificarían para tomar el medicamento, según una nueva carta de investigación publicada en el Journal of the American Medical Association.
Con estas consideraciones en mente, la selección cuidadosa de pacientes con deterioro cognitivo leve que puedan responder a Aduhelm se convierte en «una prioridad», dijo el Dr. Kenneth Langa, profesor de Medicina, Gestión de la Salud y Políticas de la Universidad de Michigan.
Dr. Ronald Petersen, que dirige el Centro de Investigación del Alzheimer de Mayo Clinic, dijo: «Uno de los mayores problemas con los que hemos estado lidiando desde que se aprobó Aduhelm es: ‘¿Los pacientes elegibles recibirán este medicamento?'»
Esto es lo que las personas deben saber sobre el deterioro cognitivo leve según una revisión de los estudios de investigación y las discusiones con los principales expertos.
1. Los fundamentos. El deterioro cognitivo leve a menudo se conoce como el estado límite entre la cognición normal y la demencia. Pero eso puede ser engañoso. Aunque una cantidad significativa de personas con deterioro cognitivo leve eventualmente desarrollan demencia, generalmente la enfermedad de Alzheimer, muchas no lo hacen.
Los síntomas cognitivos, por ejemplo, las dificultades con la memoria o la planificación a corto plazo, suelen ser sutiles, pero persisten y representan un deterioro de las funciones anteriores. Aun así, una persona con este trastorno aún puede trabajar o conducir un automóvil y parecer completamente normal. Por definición, el deterioro cognitivo leve deja intacta la capacidad de una persona para realizar las actividades diarias de forma independiente.
Según una revisión de una docena de estudios de la Academia Estadounidense de Neurología publicados en 2022, casi el 7% de las personas de 60 a 64 años, el 10% de las personas de 70 a 74 años y el 25% de las personas de 80 a 84 años afectados por un deterioro cognitivo leve .
2. Las causas. El deterioro cognitivo leve puede ser causado por procesos biológicos (la acumulación de proteínas beta amiloide y tau y cambios en la estructura del cerebro) asociados con la enfermedad de Alzheimer. Según una revisión de 2022, entre el 40 y el 60% de las personas con deterioro cognitivo leve tienen evidencia de patología cerebral relacionada con el Alzheimer.
Pero los síntomas cognitivos también pueden ser causados por otros factores, incluidos accidentes cerebrovasculares leves; condiciones mal tratadas como diabetes, depresión y apnea del sueño; Reacciones a la medicación; Enfermedad de tiroides; y pérdida auditiva no reconocida. Cuando se abordan estos problemas, se puede restaurar la cognición normal o prevenir un mayor deterioro.
3. Los subtipos. Durante la última década, los expertos han identificado cuatro subtipos de deterioro cognitivo leve. Cada subtipo parece tener un riesgo diferente de desarrollar la enfermedad de Alzheimer, pero no se han realizado estimaciones precisas.
Se considera que las personas con problemas de memoria y múltiples problemas médicos en los que las pruebas de imagen muestran cambios en sus cerebros son las que corren mayor riesgo. «Cuando las pruebas de biomarcadores convergen y muestran anomalías en amiloide, tau y neurodegeneración, puede estar bastante seguro de que una persona con deterioro cognitivo leve tiene los inicios de la enfermedad de Alzheimer en el cerebro y que la enfermedad continuará desarrollándose», dijo el Dr. Howard Chertkow, presidente de neurología cognitiva e innovación en Baycrest, un centro académico de ciencias de la salud de Toronto que se especializa en el cuidado de adultos mayores.
4. El diagnóstico. Por lo general, este proceso comienza cuando los adultos mayores les dicen a sus médicos que «algo anda mal con mi memoria o pensamiento», lo que se conoce como una queja cognitiva subjetiva. Las pruebas cognitivas breves pueden confirmar si existe evidencia objetiva de deterioro. Otras pruebas pueden determinar si una persona aún puede realizar con éxito las actividades cotidianas.
Las pruebas neuropsicológicas más sofisticadas pueden ser útiles cuando los resultados son inciertos o el grado de deterioro necesita una mejor evaluación. Pero «hay una escasez de médicos con experiencia en demencia (neurólogos, geriatras, psiquiatras geriátricos») que puedan realizar una investigación extensa, dijo Kathryn Phillips, directora de investigación en salud y economía de la Facultad de Farmacia de la Universidad de California-San Francisco.
El paso más importante es realizar un historial médico cuidadoso que documente si ha habido un deterioro en el funcionamiento de una persona desde el inicio e investigar las posibles causas, como patrones de sueño, problemas de salud mental y tratamiento inadecuado de afecciones crónicas que requieren atención.
Los deterioros cognitivos leves «no son necesariamente fáciles de reconocer, ya que el pensamiento y la memoria de las personas cambian con el tiempo» [with advancing age] y la pregunta es: ‘¿Eso es más que eso?’ ”, dijo el Dr. Zoe Arvanitakis, neuróloga y directora de la Clínica de Memoria Rush de la Universidad Rush de Chicago.
Se necesitan varias pruebas para descartar la posibilidad de que alguien se haya desempeñado mal por nerviosismo o falta de sueño, o por un mal día. «Ejecutar pruebas en personas a lo largo del tiempo puede hacer un buen trabajo para determinar quién está perdiendo peso y quién no», dijo Langa.
5. Progreso. Los deterioros cognitivos leves no siempre conducen a la demencia y, por lo general, no lo hacen rápidamente. Pero eso no se comprende bien. Y las estimaciones de la progresión varían dependiendo de si los pacientes reciben tratamiento en clínicas especializadas en demencia o clínicas médicas comunitarias y durante cuánto tiempo se observan a los pacientes.
Una revisión de 41 estudios encontró que el 5% de los pacientes tratados en instalaciones comunitarias desarrollaron demencia cada año. En pacientes tratados en clínicas de demencia, generalmente pacientes con síntomas más graves, la tasa fue del 10%. La revisión de la Academia Estadounidense de Neurología encontró que después de dos años, el 15% de los pacientes fueron diagnosticados con demencia.
Convertirse en demencia no es el único camino que siguen las personas. Una proporción significativa de pacientes con deterioro cognitivo leve (del 14% al 38%) tendrá una cognición normal en las pruebas adicionales. Otra parte se mantiene estable en el tiempo. (En cualquier caso, esto puede deberse a factores de riesgo subyacentes, por ejemplo, entre.
«Realmente tienes que seguir a las personas a lo largo del tiempo, hasta 10 años, para tener una idea de lo que les está sucediendo ”, dijo el Dr. Oscar Lopez, director del Centro de Investigación de Alzheimer de la Universidad de Pittsburgh.
6. Especialistas versus generalistas. Solo las personas con deterioro cognitivo leve relacionado con la enfermedad de Alzheimer deben considerarse para el tratamiento con Aduhelm, coincidieron los expertos. “La pregunta que desea hacerle a su médico es: ‘¿Tengo DCL? [mild cognitive impairment] debido a la enfermedad de Alzheimer? ‘”, dijo Chertkow.
Debido a que este medicamento se dirige al amiloide, una proteína pegajosa que es un sello distintivo del Alzheimer, la confirmación de la acumulación de amiloide a través de una tomografía por emisión de positrones o una punción lumbar debería ser un requisito. Pero la presencia de amiloide no es crítica: se encontró que un tercio de los adultos mayores con cognición normal tenían depósitos de amiloide en el cerebro.
Debido a estas complejidades, «tengo que asegurarme de que para la introducción temprana de un fármaco complejo como este, el tratamiento debe, al menos inicialmente, ser supervisado por especialistas», dijo Petersen de la Clínica Mayo. Arvanitakis de la Universidad Rush estuvo de acuerdo. «En este punto, si alguien está realmente interesado en probar este medicamento, recomendaría hacerlo bajo la supervisión de un psiquiatra o neurólogo o alguien que realmente se especialice en cognición», dijo.
– De Judith Graham. Esta historia fue producida por KHN, una sala de redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Policy Analysis and Polling, KHN es uno de los tres principales programas operativos de KFF (Kaiser Family Foundation).
