Tratamiento del dolor crónico y la fibromialgia
Hoy vamos a continuar con nuestro tema actual de Trastornos psicosomáticos mientras hacemos el Tratamiento de los síndromes de dolor crónico. (especialmente dolor no relacionado con el cáncer) y Fibromialgia.
Antes de leer esta publicación definitivamente leer Etiqueta # 124 que proporciona una descripción detallada del dolor crónico y la fibromialgia con definiciones, ejemplos de síndromes de dolor, epidemiología, patogénesis, perlas clínicas y consejos para la evaluación y el diagnóstico.
El enfoque general de tratamiento y manejo del dolor debe ser el biopsicosocial Carácter del dolor crónico. Normalmente un multidimensional La estrategia de tratamiento es la más eficaz.
Pedagogía y psicoterapia: La educación del paciente es un componente crucial para los objetivos, la gestión de las expectativas y la reducción del miedo normal al dolor.
Terapia cognitivo-conductual para el dolor crónico (CBT-CP) tiene evidencia que sugiere un mejor funcionamiento y calidad de vida en una amplia variedad de condiciones de dolor crónico y se puede proporcionar solo o como parte de un programa integrado de manejo del dolor multimodal. También se examinó la terapia de aceptación y compromiso (ACT). Terapias somáticas como Terapia de reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR), Se han utilizado la terapia de relajación y la biorretroalimentación y se ha demostrado que son eficaces, especialmente MBSR. Los trastornos del sueño son muy frecuentes en pacientes con dolor crónico, por lo que el tratamiento con higiene del sueño o TCC para el insomnio (TCC-i) puede estar justificado.
Ejercicio / fisioterapia: Iniciar un programa de ejercicio de bajo nivel con aumentos graduales puede aliviar el dolor, contrarrestar el reacondicionamiento y superar las creencias de miedo / evitación sobre el dolor y el rendimiento. Las actividades incluyen ejercicio aeróbico, aeróbicos acuáticos, programas de estiramiento, yoga, tai chi, qigong o entrenamiento con pesas. Los programas de terapia física u ocupacional individualizados pueden estar indicados para algunos pacientes con dolor crónico y deficiencias funcionales, especialmente aquellos con desactivación severa.
Intervenciones físicas y de procedimiento: Dependiendo de la fuente / mecanismo del dolor, las opciones (de menor a mayor invasión) pueden ser masaje, terapia de calor / frío, ultrasonido, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), acupuntura, manipulación osteopática o quiropráctica, inyecciones ( punto gatillo, botox, faceta) incluyen bloqueos, ácido hialurónico, corticosteroides), Ablación por radiofrecuencia, bombas intratecales o Estimulación cerebral profunda.
Enfoque general: Se debe dar prioridad al tratamiento de la enfermedad subyacente, si la hubiera. En pacientes con un control inadecuado del dolor a pesar de las terapias no farmacológicas, se debe considerar el aumento del fármaco y de manera apropiada. Tipo de dolor (sensibilización nociceptiva, neuropática, central o una combinación). AINE son el pilar del manejo del dolor MSK y el tratamiento inicial para el dolor neuropático crónico generalmente incluye los seleccionados Antidepresivos (TCA o IRSN) o Medicamentos antiepilépticos (Gabapentina o Pregabalina) con aditivo en la actualidad Terapias. Los objetivos deben ser Mejora de la función y la calidad de vida. y no solo alivio del dolor.
AINE y acetaminofén: Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el tratamiento principal para el dolor musculoesquelético (MSK) cuando se requiere farmacoterapia. La efectividad de los AINE para el dolor crónico por MSK sin evidencia de inflamación persistente, como: B. El dolor lumbar es leve. El uso crónico a largo plazo puede provocar úlceras de estómago, insuficiencia renal y un mayor riesgo de hemorragia. Los AINE generalmente no son útiles en la fibromialgia. El acetaminofén se usa ampliamente, pero la evidencia de efectividad en el dolor crónico es muy limitada y solo un pequeño subconjunto de pacientes recibe un alivio del dolor significativo y sostenido.
Agentes tópicos: Los agentes tópicos tienen varias ventajas potenciales sobre los medicamentos orales para tratar el dolor bien localizado, como: Las opciones incluyen AINE tópicos (dolor MSK), lidocaína (dolor neuropático) y capsaicina (MSK y neuropático).
Antidepresivos: Antidepresivos tricíclicos (TCA) y Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRI) son eficaces para el dolor neuropático, la fibromialgia, las migrañas, otros síndromes de sensibilización central e incluso tienen indicaciones de lumbalgia crónica y osteoartritis. TCA-> Amitriptilina es el ATC más ampliamente estudiado para el dolor crónico, pero otros se han utilizado con eficacia, como la doxepina, la nortriptilina, la imipramina y la despiramina. También mejora los trastornos del sueño en pacientes con dolor crónico. SNRI-> Duloxetina tiene la base de evidencia más grande de antidepresivos para respaldar la eficacia analgésica. La venlafaxina también tiene evidencia de dolor neuropático en dosis más altas. Milnacipran está aprobado por la FDA para el tratamiento de la fibromialgia y se ha demostrado que mejora el dolor y la fatiga en estos pacientes.
Medicamentos antiepilépticos (FAE): Gabapentina y pregabalina se ha demostrado que es eficaz frente al placebo en varias afecciones de dolor neuropático. También han mostrado una mejora en el dolor y el sueño en la fibromialgia, y la pregabalina se usa a menudo como terapia de primera línea para esta afección. La carbamazepina u oxcarbazepina es el tratamiento de primera línea para la neuralgia del trigémino. Otros FAE se han utilizado de forma anecdótica y en ensayos aleatorizados con evidencia limitada y deben reservarse para la terapia especializada de tercera línea. Estos incluyen topiramato, lamotrigina, levetiracetam, valproato, zonisamida, tiagabina y la benzodiazepina clonazepam.
Opioides: El uso de opioides para el dolor crónico está asociado con eventos adversos significativos incluyendo caídas, adicciones, abuso y sobredosis. La efectividad de los opioides en el dolor neuropático es incierta e ineficaz en la fibromialgia. Debe considerarse en pacientes con dolor intenso y persistente o dolor relacionado con el cáncer.
Marihuana y CBD: El uso de cannabis y cannabinoides para el dolor crónico es controvertido y se ve dificultado por el diferente estatus legal en los EE. UU. Y en todo el mundo. Las revisiones sistemáticas y los metanálisis han informado resultados mixtos sobre la efectividad en el dolor crónico en general, pero cierto apoyo para el uso del dolor neuropático.
Antiespasmódicos: Los ingredientes activos incluyen metocarbamol, metaxalona, carisoprodol, baclofeno y tizanidina. Los relajantes musculares se prescriben ampliamente, pero su uso y modo de acción son controvertidos. Muchos expertos recomiendan evitar estos medicamentos debido a pruebas limitadas, con la excepción de afecciones asociadas con espasticidad muscular severa (esclerosis múltiple, parálisis cerebral, lesión de la médula espinal). Es probable que el alivio del dolor esté relacionado con efectos sobre el sistema nervioso central, como la sedación, más que con los efectos analgésicos.
