La seguridad implica un riesgo primordial: operar dentro de los servicios de salud mental

Justificación controlada

Incluso ahora, vemos que las unidades de salud mental contemporáneas permanecen bloqueadas permanentemente. La justificación que se ofrece comúnmente para que las salas estén cerradas es que las personas dentro de ellas requieren estar a salvo, a salvo de causar daño a sí mismos o de cometer daño a otros. En septiembre de 2022, Huber et al analizaron datos longitudinales de 21 clínicas de hospitalización psiquiátrica alemanas durante 15 años; emplearon modelos estadísticos complicados y compararon hospitales con salas cerradas y salas abiertas con respecto a los ‘suicidios consumados’ y los ‘intentos de suicidio’. El estudio concluyó que las puertas cerradas en la atención psiquiátrica aguda pueden no ser suficientes para proteger a los pacientes de los intentos de suicidio y el suicidio. En los servicios de salud mental, la política de puertas abiertas sigue siendo un problema, las estrategias utilizadas e informadas en The Lancet por Pollmächer y Steinert son (es de destacar que las palabras y frases utilizadas a continuación son las de los autores del artículo):

admitir a todos los «pacientes difíciles de manejar» en una única sala cerrada y mantener abiertas las demás
distribuir «pacientes difíciles» entre las salas y mantener las salas abiertas temporalmente siempre que sea posible
proporcionando subunidades bloqueadas para pacientes difíciles en salas abiertas

mantener todas las salas permanentemente abiertas sin excepción (p.1103)

Pollmächer y Steinert sugieren que el cuarto enfoque es definitivamente posible, y dan un ejemplo en el que los pabellones psiquiátricos están abiertos por razones legales en Austria. Un blog del sitio web The Mental Elf también sostiene que la literatura proviene en gran parte del juicio de expertos que afirma que «la seguridad es primordial», sin embargo, sus afirmaciones se basan en pruebas poco convincentes de que encerrar a las personas realmente mejora la seguridad.

Lamentablemente, lo anterior significa que sigue habiendo malestar y conflicto entre los dos pabellones cerrados y las admisiones involuntarias en las «vidas» de aquellos que están encerrados debido a una enfermedad mental grave.

Renunciar al control

Un par de años después, había ganado algo de experiencia en el trabajo de barrio: me mudé de un barrio cerrado a otro. Yo era un elemento fijo entre otros que trabajaban en equipo, admitiendo personas traídas bajo una sección de la Ley de Salud Mental de 1983, según el rol, reduciendo el riesgo. Mi experiencia de trabajo en servicios de salud mental abarcó a pacientes hospitalizados para ancianos y salas de adultos y, finalmente, servicios comunitarios. Para entonces yo estaba atrincherado en los servicios de salud mental, como todas las personas en los pabellones, de manera comparable, ahora también estaba acostumbrado a la cultura, su entorno, los profesionales a menudo operando en silos con sus propios conjuntos de notas de acuerdo con su disciplina, límites, rutinas y regulaciones.

No usaba uniforme, pero en los servicios de salud mental, usaba mi alarma y llaves como una carga adicional, más a mi sensación de estar encerrado. No había olvidado mi sensación de estar encerrado, aunque a estas alturas también estaba familiarizado con el uso de la medicina, las habitaciones « blandas » de reclusión que estaban operativas en ese momento (eran una habitación distinta y no se propuso que los pacientes permanecieran en ellos durante períodos prolongados; se utilizaron para evitar que los pacientes se autolesionaran cuando sufrían un ‘episodio epiléptico o psicótico’. También se introdujeron en ellos pacientes ‘suicidas y violentos’). Recuerdo el día en que fui la primera persona en la sala en aceptar a un joven de 6 pies de altura traído por la policía. Debido a la escasez de personal, los médicos no responden a los pitidos, la hora de la noche, no hay personal administrativo, es posible que me haya quedado un poco estancado. Creo que en ese momento se llamaba administración, así que pedí prestado personal de otras salas y escribí el medicamento. La definición de uso racional de medicamentos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), formulada en 1985, enfatiza que los pacientes necesitan ‘recibir medicamentos apropiados para sus necesidades clínicas, en dosis que satisfagan sus propios requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y en el menor costo para ellos y su comunidad. ”El joven llegó, muy abusivo y violento. Esa noche salí de la sala cerrada, aprensivo, solo para regresar increíblemente temprano a la mañana siguiente para que el individuo se despertara con la misma persona (mi forma de inculcar la continuidad en la atención). Llamé, respiré hondo y entré en la habitación. Cuando entré, me pregunté si la persona me recordaría de la noche anterior. Me presenté de nuevo y comencé a hablar como si fuera la interacción más natural.

Como muchos otros que operan en servicios de salud mental, no pude decidir por completo si los recursos, en lugar de la ley, habían determinado la tasa de admisiones involuntarias, aunque esto no tiene en cuenta todos los males que experimentan las personas que utilizan los servicios.

Recientemente, el profesor Sir Simon Wessely y sus vicepresidentes, Sir Mark Hedley, la baronesa Julia Neuberger y Steve Gilbert OBE han dirigido la reciente revisión independiente «histórica» ​​de la Ley de Salud Mental de 1983 en el Reino Unido para mejorar la legislación. Hicieron recomendaciones de esta revisión sobre temas como la elección y la autonomía, asegurando que se respeten las opiniones y elecciones de los usuarios del servicio; restricción mínima: garantizar que los poderes de la ley se utilicen de la manera menos restrictiva; beneficio terapéutico: garantizar que los pacientes reciban apoyo para mejorar, de modo que puedan ser dados de alta del acto; la persona como individuo, lo que garantiza que los pacientes sean vistos y tratados como individuos. Curiosamente, habiendo ganado experiencia trabajando en las salas de salud mental, habiendo realizado proyectos de investigación durante varios años y habiendo hablado con personas que también han tenido experiencias en el cuidado de la salud mental, las ideas anteriores encajan idealmente en la superficie.

Al mismo tiempo, la pandemia de COVID-19 ha generado preocupación sobre el impacto inminente de las tasas de suicidio y las medidas para contenerlo. Las cifras brutas y su interpretación siguen siendo objeto de debate, pero hay alguna evidencia de que la tasa de 2022 aumentó un 12% y la tasa de 2022, informada en septiembre de 2022, mostró un aumento del 5%. Aun así, el gobierno del Reino Unido ha publicado un Libro Blanco en respuesta a la revisión histórica mencionada anteriormente, que es un paso importante para cambiar la ley. El enfoque de este trabajo es aumentar la libertad de los ciudadanos, buscar implementar reformas que vean a los individuos ‘no solo como pacientes’, sino con derechos, preferencias y experiencia, para poder contar con un sistema que los apoye y solo intervenga. proporcionalmente, donde su salud y bienestar serán de valor central. Todos, sonando similares, como lo habían hecho en ‘las décadas de 1950 y 1960, cuando una serie de estudios influyentes adoptaron un enfoque «estructural» de las desigualdades en salud mental, como los estudios comunitarios sobre el impacto del medio ambiente en la salud mental realizados’ ( p.287)

Sin embargo, la revisión histórica ha generado críticas de algunos sobrevivientes de los servicios de salud mental en plataformas de redes sociales como Twitter. Tampoco es sorprendente que las personas que han sido admitidas involuntariamente narren sus experiencias con dureza, como es cierto para ellos, y muchos continúan sintiéndose «no escuchados». Por lo tanto, Pascal y Sagan capturan con precisión cómo el énfasis actual de la política en la ‘voz’ capta el discurso del activismo coludido ‘en este cambio hacia el individualismo, aunque bajo el disfraz de participación, colaboración y coproducción’ (p. 3). Este no es un argumento en contra de la inclusión de aquellos con experiencias vividas, es más bien un llamado a problematizar cómo ‘la inclusión se desarrolla para las personas que utilizan los servicios de salud mental cuando de repente se les invita a poner en funcionamiento sistemas que durante mucho tiempo han sido lugares de discriminación sistémica’. La participación de los usuarios de servicios en la educación profesional está ampliamente reconocida en la literatura como una contribución a las buenas prácticas, mientras que también desafía y transforma las formas biomédicas dominantes de conocimiento y práctica.

Lester y Tritter et al., Han demostrado en su estudio de grupo focal que la experiencia de una enfermedad mental grave fue profundamente personal, y muchas personas reconocieron la noción de recuperación como importante y alcanzable. (p.5) Sin embargo, en su estudio, también encontraron tensiones potenciales entre las percepciones de los profesionales de la salud de las enfermedades mentales graves como una enfermedad crónica y las preferencias de los pacientes por el optimismo en el tratamiento que ‘reconocía la recuperación’ como una ‘posibilidad’. Sus hallazgos también arrojó luz sobre la ‘lucha por obtener un acceso legítimo a la atención y las muchas estrategias de las personas para negociar y facilitar el acceso, en particular. Todos los individuos en el estudio estaban angustiados por tener que actuar sus síntomas para obtener una cita y su condición se deterioraría aún más, lo que posiblemente resultaría en un ingreso urgente «(p. 5). La mayoría de las personas se sentían incómodamente conscientes de que la exageración podría alimentar los estereotipos negativos existentes de simulación, pero algunos se sintieron obligados a utilizar la exageración como estrategia cuando el acceso era problemático. (pág.5)

Lester y Tritter et al., Sugieren que la noción de actuar mal fue reflejada por algunos profesionales de la salud, quienes discutieron los métodos que habían usado para superar las barreras de la atención secundaria y admitir pacientes que no estaban bien, pero que aún no estaban en un punto crítico; estos métodos incluían exagerar la gravedad de los síntomas presentados al psiquiatra que ingresaba. (p.4) Entonces, la simulación no es una enfermedad mental – la simulación es la producción deshonesta e intencional de síntomas. Sin embargo, Tracy y Rix sugieren que estos son desafíos específicos que no son comunes pero que van en contra y pueden confrontar la práctica clínica habitual, la construcción de relaciones y pueden exponer a los profesionales a situaciones legales muy difíciles. (p.27) Respetuosamente, el primer autor mencionado anteriormente canceló una charla propuesta recientemente sobre «simulación» debido a la ira expresada en Twitter, una plataforma de medios sociales. Se emitió una declaración compasiva:

“He visto algunas de las publicaciones en Twitter sobre la charla y he reflexionado sobre el daño que ha causado, en particular para las personas que tienen una experiencia personal de no ser creídas por los profesionales o servicios de salud mental. (…) También es cierto que esto es un hecho minoritario, y la gran mayoría de las personas están haciendo todo lo posible para controlar su salud mental con o sin el apoyo de servicios profesionales. También es el caso de que muchas personas se han sentido ignoradas, marginadas e incrédulas cuando se involucran con los servicios ‘. D.K. Tracy

La cancelación tal vez fue un ejemplo positivo de «escucha empática» o un «enfoque sensible» éticamente adoptado por un psiquiatra. Negociar un paso lejos de la inseguridad por la legitimidad – o la necesidad de demostrar el valor de intervenir en la vida de los demás. Mejor aún, fue la puesta en funcionamiento, una de las seis «competencias básicas» de la educación médica. Demostrando lo que sugieren Pellegrino y Thomasma, que una ética médica sustenta una ética de lealtad al paciente, obligaciones sociales, compasión y las características o virtudes que deben regir una relación curativa.

Lester y Tritter et al., Destacaron las barreras y desafíos para acceder a la atención para quienes manejan enfermedades mentales graves, incluidos los efectos de la enfermedad en sí: la falta de confianza y asertividad, por ejemplo, dificultaba la negociación del acceso a los servicios cuando las personas estaban deprimidas. , tenían un diagnóstico de esquizofrenia y trastorno bipolar, también los individuos describieron la necesidad de parecer ‘racionales’ para no aparecer demasiado ‘juntos’, ya que no serían creídos o vistos con urgencia. Las personas que estaban ansiosas o tenían síntomas de psicosis han informado de dificultades para negociar áreas de espera ruidosas o abarrotadas.

Por lo tanto, el contexto en torno a cómo las personas acceden a la atención y el acceso « rápido » a la atención con aspectos de continuidad de la atención parecen razonables y muy importantes para los pacientes, debido a la aparición repentina de algunas crisis de salud mental y son sobresalientes por cuán éticamente sensibles la asistencia sanitaria se promulga en la práctica.

Confianza en la dirección de la humanización

Desde que la revisión histórica informó sus hallazgos, las recomendaciones ya han influido en las principales decisiones y acciones que está tomando el gobierno para mejorar la atención de salud mental. Sin embargo, la considerable inversión adicional es principalmente para cambiar el ‘estado’ de salud mental para que ‘los pacientes hospitalizados puedan tener la privacidad y la dignidad de sus propias habitaciones con baños en suite’. Además, invertir más de £ 400 millones es para borrar la ‘salud mental propiedad de la provisión de dormitorios ”, y como la“ revisión aconsejaba ”construir nuevos hospitales de salud mental y realizar el trabajo de mantenimiento necesario en las instalaciones de salud mental.

Sin embargo, la principal disputa negativa con la atención de salud mental podría o no estar arraigada en los ladrillos y el cemento de estas nuevas instituciones, pero más arraigada en la cultura de la medicina, que será el verdadero desafío para el cambio en los Servicios de Salud Mental y para la operacionalización. los hallazgos de la revisión histórica. La deshumanización es endémica en la práctica médica; una de las formas en que esto ocurre es cuando formas sutiles de deshumanización entran en la vida hospitalaria. Haslam explica que la deshumanización puede tomar una forma ‘mecanicista’ en la que los humanos se comparan con objetos o autómatas y se les niegan cualidades como ‘calidez, emoción e individualidad’. Tal deshumanización ‘mecanicista’ es más probable que ocurra en interacciones interpersonales y organizacionales. ajustes. Haque y Waytz sugirieron que en lugar de señalar con el dedo a los individuos, las causas principales de estos resultados son el resultado de las características estructurales y organizativas de la vida hospitalaria, así como de las demandas psicológicas funcionales intrínsecas a la profesión médica. Son el subproducto de prácticas médicas y situaciones institucionales comunes y por lo demás efectivas que facilitan la deshumanización de los pacientes. (pág.176)

A continuación se muestra la narrativa de un individuo sobre la deshumanización, un ejemplo de la plataforma de redes sociales en Twitter:

“El esposo acaba de pasar 4 meses en el hospital; centro de rehabilitación después de un accidente cerebrovascular importante. La peor parte para ambos fue la falta de apoyo emocional; cuidado; las microagresiones / deshumanización diarias. Su recuperación aumentó dramáticamente una vez que llegó a casa, lo que dice mucho «.

Vassilev y Pilgrim, en su artículo titulado «El riesgo, la confianza y el mito de los servicios de salud mental», han citado a Bauman y May al hablar de encuentros con profesionales de la salud. Bauman y May señalan que « tal profesionalismo no se trata simplemente de conocimientos y competencias aprobados por organismos profesionales después de una formación y exámenes exhaustivos, sino de la confianza ». Vassilev y Pilgrim también han profundizado en las muchas « deficiencias de las relaciones de confianza » en los servicios de salud mental . Argumentan que la traición a la confianza se basa en una experiencia «normal y anormal» en los servicios de salud mental y sugieren un enfoque que analiza el «significado situado de la confianza y el riesgo en la prestación de servicios de salud mental». La literatura sobre justicia social indica que los individuos parecen preocuparse tanto o más por cómo son tratados en el curso de la toma de decisiones (justicia procesal) como por el resultado de la decisión (justicia distributiva). Esta conclusión es especialmente fuerte una vez que los recursos siguen siendo insuficientes y los resultados son ambiguos, como suele ser la situación en la toma de decisiones de salud. Además, es probable que la justicia procesal sea notablemente significativa en los entornos de atención médica, donde las personas a menudo establecen conexiones emocionales con profesionales y otros proveedores con poder de toma de decisiones. Lammers y Stapel también encontraron que la experiencia o la posesión del poder aumenta la deshumanización. Lo explican por el hecho de que el poder implica decisiones difíciles que pueden afectar y perjudicar a otras personas.

A primera vista, los individuos pueden o no confiar en organizaciones o sistemas completos, lo que indica una dimensión suprapersonal del concepto. Las relaciones interpersonales están continuamente arraigadas en tradiciones y sistemas sociales más amplios. Por lo tanto, las actitudes de confianza y la confiabilidad a nivel personal (por ejemplo, médico-paciente) siempre están entrelazadas con las expectativas sobre las operaciones de las instituciones formales (por ejemplo, el NHS) y los sistemas sociales (por ejemplo, los sistemas de salud, legal y político). Estos últimos tienen distintas lógicas para generar confianza y ser dignos de confianza.

Rogers y Lewis et al., Han discutido el rol profesional cambiante que la psiquiatría ha buscado para sí misma a través del aumento y la popularidad de las campañas contra el estigma que han sido consideradas como «de interés» con miras a suavizar algunos de los trabajos futuros con los individuos. Entonces, quizás la psiquiatría esté en una posición ideal para informar el análisis en el campo de la salud mental porque quienes operan dentro de los servicios de salud mental reconocen que estos ideales no se cumplen a menudo y de forma rutinaria; incluso si los ideales éticos esenciales de la profesión médica implican actuar en el mejor interés del paciente, tratar a los pacientes como fines en sí mismos, maximizar la autonomía del paciente en las decisiones de tratamiento informadas y distribuir los beneficios médicos de manera justa.

Desafío para el futuro

El considerable desafío colectivo para los profesionales de la salud y las personas que utilizan los servicios es definir y producir una organización que no se experimente como coercitiva o ‘encerrada’ para ambos, en la que las personas con enfermedades mentales graves puedan verse y sentirse comprometidas con la atención. y con sus profesionales de la salud sin temor a ser malinterpretados. Y para que los profesionales no sientan estrés relacionado con el trabajo, sintiéndose confinados en un «mundo parecido a una prisión», tensiones profesionales y éticas en el proceso de mantener a los pacientes seguros mientras intentan promover la recuperación; mayores niveles de despersonalización; y agotamiento. Quizás relacionado con esto, se puede considerar que la deshumanización funciona como una estrategia de afrontamiento para mitigar la angustia emocional y justificar las decisiones difíciles que se requieren en la atención de la salud mental. Además, Lammers y Stapel indican que la experiencia del poder «disminuye la toma de perspectiva, hace que las personas se acerquen más a los demás y aumenta la desindividualización, tres procesos psicológicos asociados con una mayor deshumanización» (p.122).

La importancia que se concede al optimismo en el tratamiento, la continuidad de la atención y las habilidades para escuchar en comparación con el conocimiento específico de salud mental también puede alentar a los profesionales de la salud en la atención de la salud mental a desempeñar un papel más importante en la atención de los pacientes con enfermedades mentales graves.

Rogers et al., Han pedido en el pasado identificar los beneficios de un enfoque pluralista de la investigación y la práctica de la salud mental y explorar las posibilidades de una reconciliación de roles aparentemente opuestos pero posiblemente complementarios de las perspectivas de las ciencias médicas y sociales. Esto puede parecer ahora una posibilidad real, ya que en el Año Nuevo, el Royal College of Psychiatry anunció que el próximo decano de la universidad será el profesor Subodh Dave. Su declaración de campaña fue: «La privación y su impacto en la salud mental y física de las personas me impactó de nuevo, consolidando mis valores de justicia social, equidad y un enfoque humano y centrado en la persona en la práctica y la formación psiquiátricas».

Dave, S., habla de buena gana sobre la comprensión de la evidencia del papel de los determinantes sociales, es decir, las experiencias adversas de la infancia, la pobreza y las desigualdades de género / raza en los resultados de salud física y mental. Este cambio de visión bienvenido por quienes operan dentro de los servicios de salud mental puede proporcionar y eventualmente revelar formas de explorar la angustia dentro de su contexto social al resaltar la reverencia de usar y comprender los procesos sociales, la teoría social y prestar atención a las ‘narrativas personales’ de los individuos. con problemas de salud mental.

Cuando salía de la sala al final de ese primer día, recuerdo que uno de los pacientes me sonreía, le sonreí «de un humano a otro».