Tratamiento del Dolor Crónico y Fibromialgia
Hoy continuaremos nuestro tema actual de los trastornos psicosomáticos mientras discutimos Tratamiento del síndrome de dolor crónico (especialmente el dolor no relacionado con el cáncer) y fibromialgia.
antes de leer este artículo asegúrate de leer día 124 Proporciona una descripción detallada del dolor crónico y la fibromialgia, incluidas definiciones, ejemplos de síndromes de dolor, epidemiología, patogenia, perlas clínicas y consejos para la evaluación y el diagnóstico.
El enfoque general del tratamiento y manejo del dolor debe reflejar biopsicosocial La naturaleza del dolor crónico.Por lo general, un multidimensional Las estrategias de tratamiento son las más efectivas.
Educación y Psicoterapia: La educación del paciente es un componente clave de los objetivos, el manejo de las expectativas y la reducción del miedo normal al dolor.
Terapia cognitiva conductual para el dolor crónico (TCC-CP) Existe evidencia para mejorar la función y la calidad de vida en una variedad de condiciones de dolor crónico, y puede proporcionarse solo o como parte de un programa integral de manejo del dolor multimodal. También se ha estudiado la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT).terapia somática, como Terapia de reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR), la terapia de relajación y la biorretroalimentación se han utilizado y han demostrado su eficacia, especialmente MBSR. Las alteraciones del sueño son muy comunes en personas con dolor crónico, por lo que es posible que se requiera higiene del sueño o TCC para el insomnio (CBT-i).
Ejercicio/Fisioterapia: Comenzar un programa de ejercicios de bajo nivel que aumente gradualmente puede mejorar el dolor, contrarrestar el reacondicionamiento y superar las creencias de miedo/evitación sobre el dolor y el rendimiento. Las actividades incluyen aeróbicos, deportes acuáticos, estiramientos, yoga, tai chi, qigong o entrenamiento de fuerza. Algunos pacientes con dolor crónico y limitaciones funcionales pueden requerir un programa individualizado de terapia física u ocupacional, especialmente cuando se interrumpe severamente.
Intervenciones físicas y de procedimiento: Dependiendo de la fuente/mecanismo del dolor, las opciones pueden incluir (de menos a más invasivo) masaje, terapia de calor/frío, ultrasonido, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), acupuntura, osteopática o quiropráctica, inyecciones (activadas) de puntos, Botox, Fideos, Ácido Hialurónico, Corticoides), Ablación por radiofrecuencia, una bomba intratecal, o estimulación cerebral profunda.
Enfoque general: Si está presente, se debe priorizar la enfermedad subyacente.En pacientes con control inadecuado del dolor después de la terapia no farmacológica, se debe considerar y seleccionar cuidadosamente la terapia de refuerzo farmacológica en función de la condición del paciente. tipo de dolor (nociceptivo, neuropático, sensibilizante central o una combinación). AINE Un pilar en el manejo del dolor MSK, el tratamiento inicial del dolor neuropático crónico a menudo incluye opciones antidepresivos (TCA o SNRI) o medicamentos antiepilépticos (gabapentina o pregabalina) con adyuvante Uso externo terapia.El objetivo debe ser Mejorar la función y la calidad de vida. No solo para aliviar el dolor.
AINE y acetaminofén: Si se requiere medicación, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el tratamiento principal para el dolor musculoesquelético (MSK). Los AINE tienen poca eficacia en el dolor MSK crónico sin evidencia de inflamación persistente (p. ej., dolor lumbar). El uso a largo plazo a largo plazo puede conducir a un mayor riesgo de úlceras estomacales, insuficiencia renal y sangrado. Los AINE generalmente no ayudan con la fibromialgia. El paracetamol se usa comúnmente, pero la evidencia de eficacia en el dolor crónico es muy limitada, y solo una pequeña proporción de pacientes experimenta un alivio del dolor sostenido y significativo.
medicina externa: En comparación con los medicamentos orales, los medicamentos tópicos tienen varias ventajas potenciales en el tratamiento del dolor local, como menos efectos secundarios sistémicos (absorción sistémica más baja) y administración en sitios de dolor específicos. Las opciones incluyen AINE tópicos (dolor MSK), lidocaína (dolor neuropático) y capsaicina (MSK y dolor neuropático).
antidepresivos: antidepresivos tricíclicos (Ácido tricloroacético) y inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRI) es eficaz para el dolor neuropático, la fibromialgia, la migraña y otros síndromes de sensibilidad central, e incluso tiene alguna evidencia para el dolor lumbar crónico y la osteoartritis. Ácido tricloroacético-> Amitriptilina Ha sido el ATC más ampliamente estudiado en el dolor crónico, pero también se utilizan con eficacia otros fármacos, como la doxepina, la nortriptilina, la imipramina y la despiramina. También puede mejorar los trastornos del sueño en pacientes con dolor crónico. SNRI-> B Tiene la evidencia antidepresiva más grande para apoyar la eficacia analgésica. Las dosis más altas de venlafaxina también tienen alguna evidencia de dolor neuropático. Milnacipran está aprobado por la FDA para el tratamiento de la fibromialgia y se ha demostrado que mejora el dolor y la fatiga en estos pacientes.
Medicamentos antiepilépticos (FAE): Gabapentina y Pregabalina Se ha demostrado que la eficacia es superior al placebo en varias condiciones de dolor neuropático. El dolor y el sueño también han mejorado en personas con fibromialgia, y la pregabalina se usa a menudo como tratamiento de primera línea para esta afección. La carbamazepina u oxcarbazepina es el tratamiento de primera línea para la neuralgia del trigémino. Se han utilizado otros FAE en ensayos anecdóticos y aleatorios, pero la evidencia es limitada y debe reservarse para el tratamiento de tercera línea en la atención profesional. Estos incluyen topiramato, lamotrigina, levetiracetam, valproato, zonisamida, tiagabina y la benzodiazepina clonazepam.
opioides: Uso de opioides para el dolor crónico y Principales eventos adversos Incluyendo caídas, dependencia, abuso y sobredosis. La eficacia de los opioides para el dolor neuropático es incierta y no es efectiva para la fibromialgia. Debe considerarse en pacientes con dolor intenso intratable o dolor relacionado con el cáncer.
Cáñamo y CBD: El uso de marihuana y cannabinoides para tratar el dolor crónico es controvertido y complicado por diferentes estados legales en los Estados Unidos y en todo el mundo. Las revisiones sistemáticas y los metanálisis informaron resultados mixtos sobre la eficacia en el dolor crónico general, pero algunos respaldan el uso del dolor neuropático.
antiespasmódico: Los medicamentos incluyen metocarbamol, metasalon, carisoprodol, baclofeno y tizanidina. A menudo se prescriben relajantes musculares, pero su uso y mecanismo de acción son controvertidos. Debido a la evidencia limitada, muchos expertos recomiendan evitar estos medicamentos, excepto en condiciones asociadas con espasmos musculares graves (esclerosis múltiple, parálisis cerebral, lesión de la médula espinal). El alivio del dolor puede estar relacionado con los efectos del SNC, como la sedación en lugar de la analgesia.
