Crisis de polarización y prestación de asistencia sanitaria

Estoy profundamente preocupado por cómo la gente hoy se divide en campos polares casi de inmediato por varios temas. Escribí mi libro más reciente, Perspectivas y orientación en un período de profunda discordia En respuesta. En particular, la crisis de la prestación de servicios de salud ha revelado un tema clave que encarna la importancia de establecer relaciones nuevas y más maduras con restricciones.

Cuando los problemas se polarizan, las observaciones básicas brindan orientación: en el pasado, cuando encontrábamos posiciones polarizadas y propaganda partidista, nuestra misión era obvia y estaba fuera de toda duda. Asumimos que solo hay dos opciones, y nuestro trabajo es averiguar cuál es la correcta y luchar por ella. Cuando miramos hacia el futuro, la polarización tiene significados muy diferentes. Reconocemos que lo que estamos viendo es la mano derecha e izquierda de la imagen más amplia del sistema. El hecho de la polarización nos recuerda que ninguna de las partes ha planteado todavía el problema final que debe resolverse.

Escribí sobre el debate sobre los servicios de salud por primera vez hace décadas, pero en ese momento no esperaba que condujera a la polarización extrema que estamos presenciando hoy. De hecho, creo que la mayoría de la gente encontrará este tema muy aburrido. Aunque es comprensible que las terapias nuevas y radicales estén en los titulares, parece más como responsabilidad de los administradores de hospitales y los expertos económicos formular los detalles de los servicios de salud.

Plantear un problema

La prestación de servicios de salud es un ejemplo particularmente bueno de lo exigentes que son los temas nuevos e importantes. El problema de proporcionar el punto de partida necesario para resolver la crisis de la prestación de servicios de salud es simple: ¿cómo podemos formular buenas políticas frente a las limitaciones económicas reales? Sin embargo, fundamentalmente hablando, los desafíos que necesitamos, incluso la transformación, son muy desafiantes.

Históricamente, nuestra tarea contra los límites es vencerlos (o superarlos). El debate sobre la prestación de servicios de salud combina dos cuestiones: el acceso a la atención médica y el control de costos; juntarlos nos trae restricciones inevitables. De manera más directa, nos permiten enfrentarnos a la realidad de las limitaciones económicas. En última instancia, nos exponen a una restricción más básica.

Debemos señalar que la necesidad de resolver las limitaciones económicas se enfrenta a ideas de derecha e izquierda. Como se suele decir, el debate sobre la prestación de servicios de salud contrasta los enfoques del libre mercado con estrategias más centradas en el gobierno. Se cree que elegir un método económico u otro proporcionará una solución. De hecho, podemos hacer que la mayoría de los métodos funcionen. Sin embargo, a menos que primero reconozcamos los hechos de las restricciones económicas y sus efectos, ninguno de ellos funcionará.

El gasto actual en atención médica está aumentando incontrolablemente, para todos, sin importar el sistema que utilicen, y no hay señales de un final natural. Los defensores de cada lado tienden a culpar a la ineficiencia y al exceso del problema. Creen que si tomamos los incentivos correctos y limitamos la toma de ganancias irrazonable, todo estará bien. Sin embargo, aunque la ineficiencia y el comportamiento excesivo juegan un papel en la crisis de salud actual, los factores más importantes son más básicos. El costo en espiral es principalmente un producto del gran éxito de la medicina moderna. Las primeras innovaciones, como la esterilización y la penicilina, son relativamente baratas. Los avances recientes —procedimientos de diagnóstico complejos, nuevos medicamentos exóticos, trasplantes, etc.— se están volviendo cada vez más costosos, y solo se volverán más costosos.

Enfrentando limitaciones reales

Nos enfrentamos a una cruda realidad. A menos que estemos dispuestos a dedicar cada vez más recursos nacionales a la atención médica, no tenemos más remedio que limitar los gastos de atención médica. Esta situación nos presenta un nuevo orden de desafío moral. Hemos estado racionando la atención, al menos en el sentido de negar la atención a personas que no pueden pagar. Pero lo que se necesita hoy es diferente. Si queremos detener el aumento de los costos, eventualmente debemos limitar conscientemente la atención médica, no solo la atención médica de valor cuestionable, sino también la atención médica que es verdaderamente beneficiosa.

Un ejercicio que realicé con el grupo destacó la inquietante realidad que estábamos pidiendo. Primero proporcioné a los participantes una lista de perfiles de pacientes, incluida información sobre la vida de los pacientes e información sobre sus enfermedades, y presupuestos. Luego envié al grupo a una habitación durante dos horas y adjunté instrucciones para decidir cómo gastar el dinero. Las elecciones que el ejercicio requiere que los participantes tomen son tan dolorosas emocional y moralmente que la gente se niega a tomar estas decisiones. Pero este ejercicio no es abstracto. Si queremos abordar de manera efectiva las restricciones de atención médica, presenta una tarea que inevitablemente enfrentamos.

Una limitación más definitiva

Tenemos motivos para preguntarnos, ¿qué hace que la tarea de hacer frente a las limitaciones económicas sea mucho más difícil de lo que la gente piensa? La necesidad de tomar decisiones dolorosas es suficiente para explicarlo. Pero hay consecuencias cada vez más importantes. Finalmente, responder de manera efectiva a las restricciones en la atención de la salud requiere establecer una nueva relación con el tema más tabú de los temas relacionados con la restricción: nuestra mortalidad humana. La medicina siempre se ha tratado de decisiones de vida o muerte. Pero en el sentido que sugiero, restringir la atención implica retener conscientemente la atención que al menos puede retrasar la llegada de la muerte. Si agregamos esta comprensión, obtenemos una pregunta más importante: «¿Qué significa tratar la atención médica de una manera que reconozca la importancia de nuestra nueva madurez en la relación con la muerte?»

Es importante darse cuenta de que este tema adicional es fundamentalmente nuevo y significativo. La muerte representa el límite máximo de la vida que podemos conocer y controlar. En nuestra historia, las creencias culturales siempre se han mantenido alejadas del significado pleno de la muerte. Cada vez más tenemos que afrontar esta alienación que ya no es una opción. De hecho, enfrentar restricciones de atención médica puede hacer que la solución de otros problemas relacionados con la muerte (como el aborto, el suicidio asistido o la pena de muerte) sea un asunto trivial.

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