De la atención de la salud mental basada en la eminencia a la basada en la evidencia: es hora de centrarse en la calidad y la responsabilidad
Para la crisis de la atención de la salud mental, la calidad es un problema tanto como la cantidad.
La mayoría de las personas que buscan atención de salud mental por primera vez no saben cómo encontrar un médico. Sé cuántos padres se sintieron. Cuando mi hija Lara terminó su primer semestre en Oberlin, regresó a su hogar en Atlanta delgada y exhausta. Estaba emocionado de tenerla de regreso en casa y completamente inconsciente de su desesperada batalla contra la anorexia. De hecho, como supe más tarde, ella había estado obsesionada con su peso y apariencia durante más de un año. Al igual que con Amy, su perfeccionismo y su vergüenza por no ser perfecta le impidieron compartir esta lucha. Y ahora, en una crisis después de un año de miedo, pidió ayuda. Como profesor de psiquiatría en la universidad, debería haber notado su grave enfermedad mental y, sin embargo, la extrañaba. Ahora que Lara pidió ayuda, al menos debería saber dónde encontrar la mejor atención. Pero la universidad no tenía recursos específicos para los trastornos alimentarios, y no pude encontrar un centro para su tratamiento que fuera mejor que el de los padres de Amy. Afortunadamente, Lara, siempre la solucionadora de problemas, encontró un programa ambulatorio intensivo con un terapeuta excelente y comenzó un largo y exitoso camino hacia la recuperación. Pero incluso como experta en este campo, me resultó difícil navegar por el laberinto de la enfermería. El primer problema es que hay tantos tipos diferentes de profesionales: trabajadores sociales, consejeros matrimoniales y familiares, psicólogos clínicos, psicólogos profesionales, psiquiatras, y todos se llaman a sí mismos terapeutas. La elección es realmente importante porque lo que obtienes depende en gran medida de a quién veas.
Esto no es cierto para el cáncer, el asma o las enfermedades cardíacas, pero en el cuidado de la salud mental hay poco consenso entre los diferentes proveedores sobre cómo abordar incluso las formas más comunes de enfermedad mental.
Si bien a menudo escucho que no tenemos suficientes proveedores de salud mental, los números no muestran escasez. Tenemos casi 700,000 proveedores de salud mental en los Estados Unidos, más de la mitad de los cuales se encuentran en las profesiones tradicionales de psicoterapia de trabajador social, terapeuta matrimonial y familiar o consejero autorizado. El número de terapeutas de salud mental es significativamente mayor que, por ejemplo, los 209 000 fisioterapeutas o los 200 000 higienistas dentales en los Estados Unidos. Los psiquiatras representan solo alrededor del 5 por ciento del empleo total, y los psiquiatras infantiles representan alrededor del 1 por ciento. Estos números pueden parecer escasos, pero hay más psiquiatras que cualquier otra especialidad médica (fuera de medicina interna y pediatría). Y el número relativo de psiquiatras en los EE. UU. es mucho mayor que en la mayor parte del mundo. Aunque el 45 por ciento de la población mundial vive en países con menos de un psiquiatra por cada 100 000 habitantes, la cifra en los EE. UU. supera los 12 psiquiatras por cada 100 000 habitantes.
¿Por qué es tan difícil conseguir una cita con el médico? En términos absolutos, la fuerza laboral de salud mental de EE. UU. llega a casi dos profesionales por cada mil. De hecho, con 14,2 millones de adultos con enfermedades mentales graves, teóricamente tenemos un terapeuta por cada 20 personas que lo necesitan.
¿Entonces, cuál es el problema? La distribución desigual del trabajo es parte del problema. Las disparidades geográficas en los servicios de salud mental dentro de los Estados Unidos son casi tan grandes como las disparidades en todo el mundo. El número de psiquiatras varía de 5,2 por 100.000 en Idaho a 24,7 por 100.000 en Massachusetts. Si bien hay casi tres veces más psicólogos que psiquiatras en los EE. UU., su distribución es aún más desigual: 7,9 por 100 000 personas en Mississippi frente a 76,0 por 100 000 en Massachusetts. Incluso los trabajadores sociales clínicos, que constituyen el sector más grande de la fuerza laboral de salud mental, muestran este tipo de distribución geográfica, de 22,0 por 100 000 en Montana a 186,6 por 100 000 en Maine.
Para cualquiera de nosotros que busque atención de calidad, existen tres barreras principales además de los problemas de acceso. Primero, el personal de terapia disponible a menudo no ha sido capacitado en los tratamientos efectivos. En segundo lugar, la oferta está muy fragmentada. Diferentes proveedores brindan diferentes formas de atención de salud mental, con tratamientos de salud mental y abuso de sustancias rara vez coordinados y salud conductual separada del resto de la atención médica. Finalmente, hay poca rendición de cuentas ya que los proveedores de salud mental rara vez miden los resultados. La calidad no se puede mejorar sin medir.
El verdadero desafío no es encontrar un terapeuta, sino encontrar un terapeuta que sepa cómo brindar los tratamientos que funcionan. A principios de la década de 2000, Myrna Weissman trató de entender por qué tan pocos terapeutas usaban tratamientos basados en la ciencia. Descubrió que más del 60 por ciento de las facultades de psicología y los programas de maestría en trabajo social no incluían capacitación supervisada en terapia basada en la ciencia.
Si estos profesionales de la salud mental no están capacitados para brindar tratamientos científicamente probados, ¿para qué están capacitados? Pocos programas requieren capacitación supervisada en cualquier forma de terapia, pero la mayoría expone a los estudiantes a psicoterapia psicodinámica que examina los conflictos tempranos.
A diferencia de la atención basada en la evidencia, yo la llamo «atención basada en la eminencia».
– Este es un extracto adaptado del nuevo libro. Curación: nuestro viaje de la enfermedad mental a la salud mental de Thomas Island, MD, psiquiatra, neurocientífico y líder nacional en investigación, políticas y tecnología de salud mental. Fue el director fundador del Centro de Neurociencia del Comportamiento en la Universidad de Emory, dirigió el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) durante 13 años, el fenotipado digital avanzado en Google X y cofundó Mindstrong Health y Humanest Care, entre otros. mas en www.thomasinselmd.com.
