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Día # 109: Medicamentos para el trastorno de estrés postraumático

Ahora que nos hemos ocupado de la psicoterapia centrada en el trauma, podemos pasar a la discusión manejo farmacológico del trastorno de estrés postraumático. Discutiremos las opciones de medicamentos para los síntomas centrales del TEPT, las estrategias de aumento, los medicamentos que se deben evitar y el tratamiento para las pesadillas y el insomnio.

Nivel de contenido actual: Entre; Progresivo

INTRODUCCIÓN

• Asuntos de Veteranos (VA) y el Departamento de Defensa (DoD) trabajan juntos para desarrollar directrices basadas en la evidencia para la práctica clínica (GPC) sobre una serie de temas. Encontré el suyo CPG para el trastorno de estrés postraumático será especialmente útil, y se hará una gran referencia en la publicación de hoy. Otras fuentes son Pautas NICE para el trastorno de estrés postraumático que Pautas de prescripción de Maudsley en salud mental, Psiquiatría de bolsilloy otros artículos a los que se hace referencia a lo largo de este texto.

• En este artículo hablamos sobre el tratamiento farmacológico del TEPT, pero tenlo en cuenta. Psicoterapia centrada en el trauma es el tratamiento de primera línea para el trastorno de estrés postraumático. Ésta es la primera y más importante recomendación de tratamiento. Cuando la terapia centrada en el trauma No disponible o no preferido por parte del paciente, se recomienda la medicación o la psicoterapia no centrada en el trauma. 1

OPCIONES DE MEDICAMENTOS

Opciones para la primera línea 2, 3, Cuarto

  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y Venlafaxina (a SNRI) tienen la mejor eficacia y tolerancia.

  • ISRS: son los ISRS preferidos en el trastorno de estrés postraumático Sertralina, Fluoxetina, o Paroxetina. Al igual que con los trastornos de ansiedad, generalmente se requieren grandes dosis. Existe evidencia débil para recomendar contra el citalopram. No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra del escitalopram, aunque se usa ampliamente.

  • SNRI: Venlafaxina también se considera una opción de primera línea. No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de la duloxetina, pero dos pequeños estudios abiertos sugieren su efectividad.

Opciones para la segunda línea 5, Sexto

  • Opciones efectivas, pero principalmente secundarias debido a perfiles de efectos secundarios más deficientes.

  • Antidepresivos tricíclicos (TCA): Imipramina (recomendado por VA / DoD), Desipramina, y Amitriptilina (Recomendado por NICE; sin embargo recomendado por VA / DoD). Comience con una dosis baja y aumente a medida que la tolere.

  • Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): fenelzina (recomendado por VA / DoD y NICE). Tenga cuidado debido al mayor riesgo de síndrome serotoninérgico y de interacciones entre alimentos y medicamentos.

  • Nefazodona: antidepresivo atípico (relacionado con la trazodona) con evidencia de TEPT. Se usa con poca frecuencia, ya que lleva una advertencia de recuadro negro para insuficiencia hepática rara pero grave.

Opciones para la tercera línea Séptimo

  • Mirtazapina: Recomendado por NICE, especialmente para el insomnio comórbido. Los datos son menos sólidos y, según el VA / DoD, actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra.

  • Considere ISRS / IRSN con datos menos sólidos Escitalopram y Duloxetina.

Evidencia experimental o mixta Octavo, 9, 10, 11, 12 quince

  • Antipsicóticos de segunda generación (SGA): El uso de PEG en el TEPT como monoterapia o tratamiento adicional es controvertido. Hay alguna evidencia de esto Quetiapina, Olanzapina, y Risperidona son efectivos para síntomas intrusivos (Flashbacks y pesadillas) pero no los síntomas de evitación y sobreexcitación del TEPT. Sin embargo, las pautas de VA / DoD dan una recomendación débil contra el uso de quetiapina, olanzapina y otros SGA (con la excepción de risperidona, que es un «fuerte contador»). Esto se debe a la falta de pruebas sólidas de su eficacia y efectos secundarios conocidos.

  • Prazosina: bloqueador del receptor α1 (técnicamente un agonista inverso de los receptores adrenérgicos α1). A menudo se usa para tratar las pesadillas y los trastornos del sueño asociados con el trastorno de estrés postraumático. A veces se utiliza como refuerzo para los síntomas de hipervigilancia. Hay una serie de estudios que han demostrado una reducción de las pesadillas, pero un gran estudio clínico multicéntrico patrocinado por VA en 2018 no mostró ningún beneficio significativo sobre el placebo. 13 De acuerdo con las pautas de VA / DoD, no hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra del uso como monoterapia, aumento y pesadillas.

  • Lamotrigina: Los datos limitados (pequeño estudio doble ciego de 15 pacientes) mostraron una mejora significativa en los síntomas de revivir y evitar / adormecer en comparación con los pacientes con placebo. Se justifican estudios más amplios para el tratamiento primario y el aumento de antidepresivos. 14

  • Ketamina: estudios en curso para reducir rápidamente la gravedad de los síntomas. Controvertido y fuertemente desaconsejado en las pautas de VA / DoD.

  • Ni a favor ni en contra-> Escitalopram, duloxetina, desvenlafaxina, fluvoxamina, bupropión, doxepina, mirtazapina, trazodona, hidroxicina, buspirona, zolpidem y eszopiclona.

Evite la medicación dieciséis, 17, 18, 19

  • Benzodiazepinas: Las sustancias adictivas, incluidas las BDZ, deben evitarse en el TEPT debido a la alta tasa de trastornos comórbidos por uso de sustancias. Además, se ha demostrado que las BDZ son ineficaces o incluso potencialmente dañinas en el TEPT.

  • canabis: VA / DoD no recomienda esto ya que no hay evidencia de eficacia, efectos secundarios conocidos y riesgos asociados. Sin embargo, esto es controvertido ya que algunos argumentan que hay datos limitados para apoyar la reducción de los síntomas del TEPT.

  • Valproato: VA / DoD desaconseja enfáticamente el valproato en el TEPT debido a la evidencia de mala calidad y los efectos secundarios conocidos. Una revisión sistemática de 2007 y un análisis de Met (un estudio simple ciego, cuatro estudios de etiqueta abierta y tres informes de casos) mostraron beneficios modestos en la reducción de la sobreexcitación, la mejora de la irritabilidad y la ira y la mejora del estado de ánimo.

SÍNTOMAS OBJETIVO

  • pesadillas: Se prefiere la terapia de muestra de imagen (TRI). Prazosina se usa ampliamente, pero las fechas son mixtas (ver arriba). Por lo general, comienza con 1 mg y aumenta gradualmente debido al riesgo de hipotensión. Las dosis de 2-15 mg han mostrado resultados positivos. Clonidina puede considerarse como una alternativa con datos de eficacia limitados. Vigésimo Hidroxizina también se utilizó. 21

  • insomnio: Se prefiere la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-i). Dosis baja trazodon puede ser usado. Evite las benzodiazepinas. Las pautas de VA / DoD no están a favor ni en contra de zolpidem y eszopiclona. Suvorexant (Antagonista de orexina) se muestra prometedor para el insomnio inducido por trauma y actualmente se está investigando al momento de escribir este artículo. 22 Otros fármacos potenciales en desarrollo son los endocannabinoides, incluidos los inhibidores de la amida hidrolasa de ácidos grasos (FAAH), la nabilona y el cannabidiol, y otros objetivos nuevos como el glutamato, el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y el receptor de oxitocina. 23

  • Pensamientos intrusivos: Los antipsicóticos de segunda generación (SGA) se pueden utilizar como un complemento para tratar los pensamientos intrusivos, con o sin psicosis. Puede considerarse si los síntomas son muy graves con comportamiento desorganizado y síntomas disociativos pronunciados. 24 Las pautas VA / DoD hacen una recomendación débil contra el uso de quetiapina, olanzapina y otros SGA (con la excepción de risperidona, que es un «antagonista fuerte»). Esto se debe a la falta de pruebas sólidas de su eficacia y efectos secundarios conocidos.

DIVERSO

  • Terapia de exposición asistida psicodélicamente: Esta podría ser una publicación completa por sí sola y es un área de considerable interés de investigación. MDMA, psilocibina, ácido lisérgico (LSD), D-cicloserina, ketamina y cannabinoides son de interés. La razón para usar psicodélicos en combinación con la terapia de exposición es que “estos medicamentos pueden catalizar el proceso psicoterapéutico, por ejemplo, aumentando la capacidad de procesar emocional y cognitivamente a través de una disminución farmacológica de la ansiedad y la excitación, mejorando la alianza terapéutica a través de una mayor confianza y el fortalecimiento de las relaciones. o mediante procesos específicos de cancelación del miedo y consolidación de la memoria «. Si está interesado, este es un excelente artículo de descripción general de 2020 sobre el tema. 25

  • prevención: Existe un interés en las intervenciones psicofarmacológicas preventivas administradas poco después de la exposición al trauma basado en el conocimiento de que la excitación y la hiperactividad noradrenérgica pueden promover la consolidación de los recuerdos del trauma. Los principios activos que se han estudiado con alguna evidencia para prevenir los síntomas incluyen hidrocortisona (moderada), benzodiazepinas (limitada), morfina (moderada) y propranolol (limitada). No hay suficiente evidencia para recomendar estas intervenciones fuera del ámbito de la investigación. 26, 27

  • Terapia de electrochoque (ECT): Hay algunos datos para demostrar la efectividad de la TEC en el TEPT, pero los datos actuales no separan de manera concluyente los efectos de la TEC en los síntomas del TEPT de los de la depresión. Se necesitan más estudios para investigar el uso de la TEC en pacientes con TEPT con y sin depresión comórbida. 28, 29

  • Estimulación magnética transcraneal (ETC): Evidencia limitada pero creciente para el uso de TMS en la ansiedad y los trastornos relacionados con el trauma. 30 La ubicación de las bobinas eléctricas y los parámetros de estimulación difieren de los protocolos de depresión.

  • Stellata del bloque del ganglio (SGB): SBG es un procedimiento que consiste en inyectar un anestésico local dentro y alrededor del ganglio estrellado (en la base del cuello) para bloquear temporalmente su función. No se comprende bien el mecanismo por el cual una interrupción temporal de la cadena simpática cervical podría mejorar los síntomas del TEPT. Los datos de eficacia son mixtos, pero los estudios limitados muestran reducciones clínicamente significativas de los síntomas. 31

CONCLUSIÓN

Había mucha información en esta publicación. Espero que esta sea una guía útil sobre las opciones de medicamentos para el trastorno de estrés postraumático. No dude en comentar a continuación sobre su experiencia con el tratamiento de PTSD y si tiene algo que agregar a la publicación.

Felicidades. Ahora ha completado los temas de trauma / trastorno estresante. La próxima publicación será la prueba final de esta sección antes de pasar a los trastornos disociativos.

Algunos de los recursos que se utilizan en la actualidad incluyen VA / DoD-CPG, Pautas NICE, los muchos artículos vinculados en el cuerpo de esta publicación, así como los siguientes libros: Psiquiatría de bolsillo y el Pautas de prescripción de Maudsley en salud mental.

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